Épisode 6

Fractures du plateau tibial et urgences orthopédiques

Écouter l'épisode :

Objectifs :

Après cet épisode, nous espérons que vous serez capable de :

Effectuer une anamnèse détaillée et un examen physique pour les fractures du plateau tibial.
Expliquez le système de classification des fractures du plateau tibial.
Comprendre les fondamentaux des approches chirurgicales et des techniques de fixation des fractures du plateau tibial.
Comprendre les stratégies de diagnostic et de prise en charge du syndrome des loges et des fractures ouvertes.

Notes de présentation

Épisode 6 :

Fractures du plateau tibial et urgences orthopédiques

Quelle est la classification des fractures ouvertes de Gustillo-Anderson ?

La classification de Gustilo-Anderson est un système largement utilisé pour classer les fractures ouvertes, principalement en fonction du mécanisme de la blessure, de la taille de la plaie, du degré de lésion des tissus mous et de la présence de contamination. Cette classification permet de guider les décisions de traitement et de prédire les résultats. Pour un aperçu complet de ce système de classification, consultez la page dédiée aux Orthobullets. Nous vous fournirons cependant un bref aperçu des points clés ici.

Type I
Plaie de moins de 1 cm de longueur (parfois appelée « trou ») avec une contamination et des lésions musculaires minimales. Ces plaies peuvent être très petites ; cependant, la taille et la nature de la plaie peuvent ne pas refléter les dommages aux structures plus profondes. Il est donc important d'examiner de très près les tissus mous sus-jacents. Les plaies avec un suintement continu sont toujours plus suspectes, cependant, toute plaie des tissus mous à proximité d'une fracture doit être traitée comme une fracture ouverte jusqu'à preuve du contraire, car elle peut entraîner une infection et d'autres complications si elle n'est pas correctement prise en charge.
Type II
La taille des plaies est comprise entre 1 et 10 cm et elles sont associées à une lésion modérée des tissus mous.
Type IIIA
Plaies généralement plus grandes que 10 cm, indiquant un traumatisme à haute énergie avec des lésions étendues des tissus mous et une contamination. Malgré la gravité, il y a suffisamment de tissu disponible pour la couverture du lambeau, ce qui rend la reconstruction chirurgicale possible. Les blessures à la ferme, en raison de leur niveau élevé de contamination et du risque de lésions tissulaires graves, sont généralement classées au moins dans la catégorie Gustillo IIIA.
Type IIIB
Plaies généralement plus larges que 10 cm. Ces fractures sont caractérisées par des lésions étendues des tissus mous et un décollement du périoste. Des interventions de couverture des tissus mous, telles que des lambeaux rotatifs ou libres, sont généralement nécessaires.
Type IIIC
Se distingue par la présence d’une lésion vasculaire qui nécessite une réparation, quel que soit le degré de lésion des tissus mous.

Images de RebelEM.

Il est important de noter que la méthode la plus précise pour classer les fractures ouvertes est l'examen peropératoire. Cette approche permet une évaluation approfondie de la profondeur de la plaie, de l'étendue des lésions des tissus mous et du niveau de contamination qui peuvent ne pas être pleinement évalués avant l'opération.

Le taux d'infection des fractures ouvertes varie également de manière significative selon la classification de Gustilo. Les taux d'infection sont estimés à 0-2 % pour les fractures ouvertes de type I, à 2-10 % pour les fractures de type II et à 10-50 % pour les fractures de type III. [JAAOS 2010;18:108-117].

Quels antibiotiques faut-il utiliser en cas de fractures ouvertes ?

Le choix de la prophylaxie antibiotique pour la prise en charge des fractures ouvertes est adapté en fonction de la classification de Gustilo et du niveau de contamination, comme détaillé sur OrthoBullets.

Pour les fractures de type I et II de Gustilo, une céphalosporine de 1ère génération telle que la céfazoline est recommandée, avec la clindamycine ou la vancomycine comme alternatives pour les patients allergiques. Dans le cas des fractures de type III, le traitement antibiotique est augmenté pour inclure la céfazoline plus un aminoglycoside (par exemple, la tobramycine ou la gentamicine) pour couvrir un spectre bactérien plus large.

Des considérations spéciales sont également accordées aux blessures survenues dans des environnements spécifiques. Pour les blessures survenues dans un environnement agricole, une forte contamination ou celles présentant une atteinte intestinale potentielle, il est conseillé d'ajouter de la pénicilline à forte dose pour une meilleure couverture anaérobie, en particulier contre les espèces de Clostridium.

Les plaies d'eau douce, qui peuvent exposer le patient à Aeromonas hydraphila, justifient l'ajout de fluoroquinolones ou d'une céphalosporine de 3e ou 4e génération (par exemple, la céftazidime). Les plaies d'eau salée, à risque d'infection par les espèces de Vibrio, doivent être traitées avec de la doxycycline en association avec de la céftazidime ou une fluoroquinolone. Ces stratégies antibiotiques sur mesure sont essentielles pour prévenir l'infection et favoriser des résultats de guérison optimaux chez les patients présentant des fractures ouvertes, compte tenu des risques spécifiques associés au mécanisme de la blessure et à l'exposition environnementale.

Quelles sont les considérations relatives à la prophylaxie antitétanique dans la prise en charge des fractures ouvertes ?

La prophylaxie antitétanique joue un rôle essentiel dans la prise en charge des fractures ouvertes en raison de la contamination potentielle des plaies par Clostridium tetani, une bactérie omniprésente dans l'environnement. Les fractures ouvertes constituent une porte d'entrée directe pour Clostridium tetani dans l'organisme, contournant le rôle de barrière primaire de la peau contre l'infection. Une fois dans l'organisme, C. tetani peut produire une toxine puissante, la tétanospasmine, qui conduit au tétanos, une maladie grave caractérisée par une rigidité musculaire et des spasmes. Le tétanos est une maladie potentiellement mortelle. La prophylaxie est cruciale car une fois les symptômes apparus, la maladie est difficile à gérer et présente un taux de morbidité et de mortalité élevé.

Lors de l'évaluation d'un patient présentant une fracture ouverte, il convient de vérifier rapidement ses antécédents de vaccination contre le tétanos. Chez les patients dont les antécédents de vaccination sont inconnus ou incomplets, ou chez ceux qui n'ont pas reçu de rappel antitétanique récemment, un vaccin contenant de l'anatoxine tétanique est indiqué. La prise en charge de ces patients en ce qui concerne le statut tétanique dépend à la fois de leurs antécédents de vaccination et de la classification de leur plaie, qui peut être résumée dans le tableau ci-dessous [d'après OrthoBullets] :

Historique de la vaccination	Gustillo-Anderson, première année	Gustillo-Anderson Grade II-III
Antécédents inconnus ou < 3 doses	Administrer uniquement le vaccin.	Donner le vaccin et les immunoglobulines.
Vaccination complète (3 doses préalables)	Pas de prophylaxie si la dernière dose remonte à moins de 10 ans. Administrer le vaccin si la dernière dose remonte à plus de 10 ans.	Pas de prophylaxie si la dernière dose a été administrée il y a moins de 5 ans. Administrer le vaccin si la dernière dose a été administrée plus de 5 ans.

En ce qui concerne le vaccin, un rappel d'anatoxine tétanique (Tdap ou Td) est recommandé chez les patients présentant des plaies mineures (grade I de l'AG) dont les antécédents de vaccination sont inconnus ou qui ont reçu moins de 3 doses, ainsi que chez les patients entièrement vaccinés contre le tétanos et qui n'ont pas reçu de rappel au cours des dix dernières années. Chez les patients présentant des plaies plus importantes (grade II-III de l'AG), le vaccin doit être administré aux patients ayant un historique de vaccination complet et qui n'ont pas reçu de dose de rappel au cours des cinq dernières années. L'immunoglobuline antitétanique (TIG) peut également être administrée avec le vaccin dans ces plaies plus importantes, si leur statut vaccinal est incomplet ou inconnu. Il convient de noter que l'anatoxine et l'immunoglobuline doivent être administrées par voie intramusculaire avec deux seringues différentes à deux endroits différents.

L'administration de la prophylaxie antitétanique doit être effectuée le plus tôt possible après la blessure, idéalement dans les premières heures, pour maximiser l'efficacité. Conformément aux principes généraux de la prise en charge des fractures ouvertes, des soins appropriés des plaies, notamment une irrigation et un débridement complets, sont également essentiels pour réduire le risque de tétanos et d'autres infections.

Quelle est la physiologie sous-jacente du syndrome des loges ?

Le syndrome des loges survient lorsque l'augmentation de la pression d'un compartiment myofascial entraîne un apport sanguin insuffisant aux tissus de cet espace. La physiologie sous-jacente implique un cycle d'augmentation de la pression et de diminution de la perfusion qui conduit finalement à une ischémie tissulaire et à la mort cellulaire si elle n'est pas traitée rapidement.

Les compartiments des membres sont entourés de fascia et d'os, créant des espaces relativement inélastiques. Lorsque la pression à l'intérieur d'un compartiment augmente, elle comprime les vaisseaux, les nerfs et les muscles. L'augmentation initiale de la pression peut être due à des facteurs externes (tels que des plâtres serrés) ou à des facteurs internes (tels qu'une hémorragie ou un œdème dû à un traumatisme ou à des brûlures). À mesure que la pression augmente, l'écoulement veineux est obstrué, ce qui entraîne une congestion veineuse et une nouvelle augmentation de la pression du compartiment. Cette congestion veineuse réduit l'afflux artériel, aggravant l'ischémie. Le seuil de pression critique auquel le flux sanguin est compromis varie selon les individus, mais est généralement considéré comme supérieur à 30 mmHg. La définition d'une différence > 30 mmHg entre la pression artérielle diastolique et la pression du compartiment est également utilisée, car il s'agit de la pression requise pour obstruer l'écoulement veineux. L'ischémie dans le membre entraîne la mort cellulaire et la libération de métabolites toxiques, ce qui augmente encore la perméabilité capillaire et l'œdème, créant un cercle vicieux. Si la pression n’est pas soulagée par une fasciotomie urgente, cela peut entraîner des lésions permanentes des nerfs et des muscles.

Dans cet épisode, vous avez appris les « P » du syndrome des loges. Repensez à ces symptômes cardinaux et essayez de relier chacun d'eux à la physiologie sous-jacente. Cliquez ensuite pour révéler les réponses.
Nous pouvons relier la physiologie sous-jacente du syndrome des loges aux P du syndrome des loges que vous avez découverts dans l'épisode :

Qu’est-ce que l’algorithme ATLS, comme approche pour un patient traumatisé ?

L'algorithme ATLS (Advanced Trauma Life Support) offre un cadre systématique pour la prise en charge des patients traumatisés, qui présentent souvent des blessures causées par des mécanismes à haute énergie susceptibles d'entraîner des conséquences catastrophiques. Le protocole comprend la constitution d'une équipe de traumatologie multidisciplinaire, englobant des spécialités telles que la chirurgie orthopédique, la chirurgie générale, l'anesthésie et les soins infirmiers, entre autres. Chaque membre de l'équipe joue un rôle distinct et adhère à des priorités spécifiques après l'activation de l'équipe de traumatologie. Cette discussion se concentrera sur les responsabilités du médecin traitant ou du résident en chirurgie orthopédique. Il est essentiel de comprendre la fonction de l'équipe de chirurgie orthopédique dans le contexte de l'ATLS, d'autant plus que vous pouvez être confronté à une activation de l'équipe de traumatologie au cours de votre rotation.

L'ATLS propose une approche systématique de l'évaluation et du traitement des patients traumatisés. Elle met l'accent sur l'importance de traiter en premier lieu les pathologies les plus mortelles, en suivant le principe « traiter en premier ce qui tue en premier ». L'examen primaire, la réanimation, l'examen secondaire et les soins définitifs sont les quatre éléments clés de l'algorithme ATLS :

Enquête primaire : suit l’approche ABCDE pour identifier et gérer les blessures mettant immédiatement la vie en danger.
Réanimation : traite les troubles physiologiques identifiés lors de l'examen primaire, en se concentrant sur la stabilisation des voies respiratoires, de la respiration, de la circulation du patient et sur la prévention de l'hypothermie.
Examen secondaire : Un examen approfondi de la tête aux pieds et un recueil des antécédents médicaux du patient, effectués après le traitement des blessures potentiellement mortelles, afin d'identifier toutes les blessures.
Soins définitifs : impliquent la gestion chirurgicale ou médicale des blessures, la réadaptation et les soins de suivi.

L'enquête primaire suit l'approche ABCDE pour identifier rapidement les pathologies potentiellement mortelles. Ci-dessous, nous allons passer brièvement en revue chaque section, en nous concentrant spécifiquement sur le rôle de l'équipe de chirurgie orthopédique à chaque étape de l'algorithme.

A - Voies aériennes colonne cervicale
A signifie gestion des voies respiratoires. Il est essentiel de s'assurer que les voies respiratoires sont ouvertes et dégagées, une tâche principalement gérée par les équipes d'anesthésie et de thérapie respiratoire. Cependant, l'équipe orthopédique joue un rôle essentiel dans la protection de la colonne cervicale. Cela comprend la mise en place d'un collier cervical, en particulier chez les patients présentant des mécanismes traumatiques à haute énergie, pour se protéger contre d'éventuelles lésions instables de la colonne cervicale qui pourraient entraîner des lésions de la moelle épinière et des déficits neurologiques. De plus, dans les situations où l'intubation est nécessaire et où un collier cervical peut entraver le processus, l'équipe orthopédique peut être appelée à stabiliser manuellement le cou du patient, assurant ainsi à la fois une gestion efficace des voies respiratoires et une protection de la colonne cervicale.
B - Respiration
B comme respiration. Le rôle de l'équipe orthopédique, bien que souvent de soutien, reste important. L'objectif principal est d'évaluer et de gérer les problèmes respiratoires, en identifiant spécifiquement les problèmes tels que l'instabilité de la paroi thoracique, le volet thoracique, le pneumothorax ou l'hémothorax. Bien que la responsabilité de traiter ces problèmes incombe généralement à d'autres membres de l'équipe de traumatologie, il est essentiel que l'équipe orthopédique sache reconnaître ces blessures. Sa capacité à identifier et, si nécessaire, à aider à la gestion de ces problèmes peut être déterminante pour stabiliser le patient et prévenir toute atteinte respiratoire supplémentaire.
C - Circulation
C pour circulation. Dans ce volet de l'examen primaire, l'équipe orthopédique joue un rôle essentiel dans la gestion des conditions qui pourraient entraîner des saignements importants et une instabilité hémodynamique. Les blessures orthopédiques, telles que les fractures du bassin et des os longs, sont des exemples parfaits où une intervention orthopédique est essentielle.
D - Handicap
D pour handicap. Dans cette phase de l'examen primaire, l'accent est mis sur l'évaluation de l'état neurologique du patient traumatisé. L'équipe orthopédique a un double rôle à ce stade. Alors que d'autres membres de l'équipe de traumatologie utilisent l'échelle AVPU (Alert, répond aux stimuli verbaux, répond aux stimuli douloureux, ne répond pas) ou l'échelle de coma de Glasgow (GCS) pour évaluer rapidement la conscience et la fonction neurologique du patient, l'équipe orthopédique effectue simultanément un examen méticuleux des extrémités. Il s'agit d'identifier toute blessure aux membres susceptible d'avoir un impact sur l'état neurologique du patient ou sur son évolution globale. La détection des fractures, des luxations et des lésions des tissus mous des extrémités est essentielle pour planifier la prise en charge ultérieure et contribue également à l'évaluation globale de l'état d'invalidité du patient.
E - Exposition
E pour exposition. Cette composante de l'examen primaire exige le retrait complet de tous les vêtements pour assurer un examen approfondi et éviter de manquer des blessures. Pour les étudiants en médecine impliqués dans les soins de traumatologie, être proactif en localisant les ciseaux de traumatologie avant l'arrivée du patient peut être une contribution pratique à l'équipe, facilitant une exposition rapide et efficace du patient.
Enquête secondaire
Lors de l'examen secondaire, l'équipe orthopédique procède à une évaluation approfondie des extrémités du patient, ce qui est essentiel après le traitement des blessures potentiellement mortelles. Cette évaluation détaillée commence par une inspection complète à 360 degrés pour détecter toute plaie ouverte, y compris le périnée. L'équipe recherche également des déformations importantes qui peuvent être des fractures ou des luxations articulaires et palpe tous les os à la recherche de signes de sensibilité ou de déformations subtiles. L'intégrité des articulations est évaluée à l'aide d'amplitudes de mouvement actives et passives, et chaque articulation est soumise à une contrainte pour vérifier son instabilité.